หนังสือทัณฑ์บน
เขียนที่.............................................
วันที่............................................................
ข้าพเจ้า นาย............................................................................พนักงานส่วนตำบล
ตำแหน่ง..................................สังกัด...................................................................
ได้กระทำผิดวินัยในกรณี........................................................ตามข้อ................แห่ง
ประกาศ
.....................................................................................................................
โดยมีกรณีกระทำผิดกล่าวคือ...........................................................................................
..................................................................................................................................ซึ่งเป็นกรณีกระทำผิดเล็กน้อยและเป็นความผิดครั้งแรก
ซึ่งผู้บังคับบัญชาได้กรุณางดโทษให้จึงขอ
ทำทัณฑ์บนให้ไว้ต่อ..........................................................ว่าข้าพเจ้าจะไม่กระทำผิดเช่นนี้อีก
และจะรักษาวินัยโดยเคร่งครัดอยู่เสมอ
หากข้าพเจ้ากระทำการอันเป็นการฝ่าฝืนทัณฑ์บนที่ให้ไว้นี้
ขอให้ผู้บังคับบัญชาลงโทษแก่ข้าพเจ้าตามควรแก่กรณี
ลงชื่อ................................................ผู้ทำทัณฑ์บน
(..............................................)
ลงชื่อ................................................พยาน
(..............................................)
ลงชื่อ................................................พยาน
(................................................)